Трансназальная имплантация
Фраза «для обычных имплантов недостаточно кости» нередко звучит для пациента как окончательный приговор. Особенно если зубы были удалены много лет назад, съемный протез перестал нормально держаться, а в нескольких клиниках уже сказали, что без сложного наращивания кости установить несъемные зубы невозможно.
Однако при изучении компьютерной томографии хирург-имплантолог оценивает не только то, сколько кости утрачено, но и то, где она сохранилась.
Даже при выраженной атрофии могут оставаться плотные костные участки за пределами зоны, в которой раньше находились корни зубов. Один из таких участков расположен в передней части верхней челюсти рядом с боковой стенкой полости носа. При подходящей анатомии его можно использовать для фиксации удлиненного трансназального импланта.
Название метода звучит настораживающе. Может показаться, что имплант вводят через ноздрю или оставляют внутри носа. На самом деле хирургический доступ выполняют со стороны полости рта. Слово «трансназальный» описывает направление импланта относительно носовой полости.
Метод может расширить возможности лечения при критической атрофии верхней челюсти. Но он подходит только части пациентов и обычно применяется не самостоятельно, а вместе с обычными, скуловыми или крыловидными имплантами.
|
|
Автор: Давидов Намик Рашбилович Врач стоматолог, хирург-имплантолог |
Трансназальная имплантация – что это: коротко о главном
Трансназальный имплант устанавливают через полость рта, а не через ноздрю. Обычно один или два таких импланта создают передние опоры для полного несъемного протеза. Они работают вместе с другими имплантами, расположенными в боковых отделах верхней челюсти.
Метод рассматривают, когда в переднем отделе недостаточно кости для стандартных имплантов, но возле боковой стенки носовой полости сохранился плотный костный участок.
Подходящую анатомию определяют по КТ — компьютерной томографии. Одного заключения «выраженная атрофия» для выбора метода недостаточно.
Трансназальная опора иногда позволяет избежать объемной костной пластики, сократить передний вынос протеза или заменить одну из скуловых опор. Но ни один из этих результатов нельзя гарантировать до диагностики.
Несъемный протез в некоторых случаях фиксируют в день операции или в ближайшие дни. Возможность немедленной нагрузки зависит от стабильности всей системы имплантов.
Почему на верхней челюсти может почти не остаться кости
Пока зуб находится на своем месте, жевательная нагрузка через корень передается на окружающую кость. После удаления зуба эта нагрузка исчезает, и объем костной ткани постепенно уменьшается. Этот процесс называется атрофией.
Альвеолярную кость можно сравнить с фундаментом, который поддерживал корни зубов. Когда зубов больше нет, этот фундамент становится ниже (просаживается) и уже. Если человек много лет пользуется съемным протезом, убыль кости может стать настолько выраженной, что протез начинает хуже держаться, а для обычных имплантов уже не остается достаточного пространства.
У верхней челюсти есть дополнительная особенность. Над боковыми зубами расположены гайморовы пазухи, а над передними — полость носа. По мере атрофии расстояние между десной и этими анатомическими структурами сокращается.
При умеренной убыли кости часто удается использовать методы All-on-4 (Все на четырех) или All-on-6 (Все на шести) без костной пластики. В других случаях требуется операция синус-лифтинга или другой способ восстановления костной ткани.
Но иногда передний и боковые отделы атрофированы настолько, что установить необходимое количество обычных опор невозможно. Тогда хирург-имплантолог рассматривает более удаленные участки лицевого скелета, которые меньше пострадали после потери зубов.
Где закрепляют импланты при критической атрофии
При сложной имплантации верхней челюсти могут использоваться удаленные зоны опоры:
- скуловые импланты фиксируют в скуловой кости;
- крыловидные — в заднем отделе верхней челюсти;
- транссинусальные проводят через область гайморовой пазухи к удаленной костной опоре;
- трансназальные закрепляют в переднем отделе рядом с боковой стенкой носовой полости.
Все эти импланты имеют увеличенную длину, но считать их взаимозаменяемыми неправильно. Они проходят по разным траекториям и решают разные задачи.
Скуловой имплант чаще создает боковую опору для жевательного отдела протеза. Трансназальный обычно устанавливают впереди — ближе к зоне резцов.
Как устроена трансназальная опора
Трансназальный имплант — это удлиненный дентальный имплант, чаще длиной около 20–25 мм. Его устанавливают из полости рта в переднем отделе верхней челюсти.
Нижняя часть фиксируется в сохранившейся кости под полостью носа. Затем имплант проходит по заранее рассчитанной траектории вдоль ее боковой стенки, а верхушка закрепляется в плотной предслезной области рядом с основанием нижней носовой раковины и лобным отростком верхней челюсти. Так имплант получает опору не только в истонченном альвеолярном гребне, но и в более плотной кости, расположенной выше.
В профессиональных публикациях верхний участок фиксации иногда называют Z-point, или «Z-точкой». Это условное обозначение анатомической зоны, а не отдельная кость и не точка, одинаковая у всех людей.
У одного пациента там может быть достаточно кости для стабильной фиксации. У другого участок окажется слишком узким или будет расположен близко к носослезному каналу.
Поэтому хирург-имплантолог оценивает не одну точку, а всю траекторию:
- объем кости в нижней и верхней зонах фиксации;
- положение носослезного канала;
- длину и угол импланта;
- ширину носовой полости;
- место выхода платформы под будущий протез.
Имплант не должен случайно выходить в мягкие ткани, перекрывать носовой ход или располагаться в непредусмотренной области. Его положение заранее моделируют по данным КТ.
Зачем добавлять трансназальный имплант
Главная задача трансназальной опоры — не просто увеличить количество имплантов. Она помогает правильнее расположить их относительно будущих зубов.
Представьте длинный стол, у которого все ножки сдвинуты к одному краю. Стол может выдерживать вес, но если надавить на свободную часть, она начнет работать как рычаг.
Похожая ситуация возникает с полным протезом. Если крайняя передняя опора находится далеко от резцов, часть конструкции выступает за линию имплантов. Такой выступ называется консолью.
При откусывании пищи длинная консоль увеличивает нагрузку на импланты, винты и каркас протеза. Трансназальная опора может быть установлена ближе к передним зубам и сократить этот рычаг. Это позволяет:
- равномернее распределить нагрузку;
- уменьшить передний вынос протеза;
- снизить напряжение в других имплантах и соединительных деталях;
- сделать конструкцию компактнее;
- упростить дальнейшее обслуживание.
Например, при тяжелой атрофии два скуловых импланта могут создать боковые опоры, а один или два трансназальных — передние. Затем их объединяют жестким протезом.
Это только один из возможных вариантов. При имплантации челюсти с полным отсутствием зубов задача врача — не установить заранее определенное количество имплантов, а создать устойчивую систему под весь зубной ряд.
Когда рассматривают трансназальную имплантацию: показания
Метод может обсуждаться, если:
- в переднем отделе почти не осталось кости для стандартных имплантов;
- обычный All-on-4 или All-on-6 нельзя реализовать по безопасной траектории;
- для полного протеза не хватает передней опоры;
- боковые импланты расположены слишком далеко от зоны резцов;
- установить необходимое количество скуловых имплантов невозможно или нецелесообразно;
- требуется пересмотреть ранее выполненную имплантацию и создать новую систему опор.
Однако наличие одного из этих показаний еще не означает, что трансназальный имплант подойдет.
Хирург-имплантолог должен получить положительный ответ на три вопроса:
Есть ли кость в нужных местах. Необходима опора под полостью носа и достаточный объем плотной кости в предслезной области.
Можно ли провести имплант безопасно. Траектория не должна повреждать носослезный канал, заметно сужать носовой ход или проходить через участок с недостаточным костным окружением.
Улучшит ли имплант будущий протез. Даже технически возможная установка не всегда полезна. Платформа импланта должна выходить в такое положение, где стоматолог-ортопед сможет изготовить компактный протез, правильно распределить нагрузку и оставить пространство для гигиены.
Если хотя бы одно из этих условий не выполняется, выбирают другой план лечения.
|
Гуров Вячеслав Игоревич Челюстно-лицевой хирург, стоматолог-имплантолог, 12 лет опыта Мнение врачаВыраженная атрофия сама по себе не является показанием к трансназальной имплантации. На КТ мы оцениваем две зоны костной фиксации, положение носослезного канала, необходимую длину импланта и место выхода его платформы. Иногда при минимальном общем объеме кости безопасный коридор сохраняется. А бывает наоборот: кости визуально больше, но провести имплант без неоправданного риска невозможно. Профессиональное решение в такой ситуации — не пытаться использовать редкую методику любой ценой, а изменить всю схему лечения. |
Почему трансназальная имплантация подходит не всем
Строгий анатомический отбор — одно из главных условий безопасности. В одном из исследований врачи проанализировали 300 КТ пациентов со сложной атрофией верхней челюсти. По предложенным авторами критериям подходящими для трансназальной имплантации оказались 30,54% снимков. Чаще всего от метода приходилось отказываться из-за недостаточного объема предслезной кости.
Эту цифру нельзя автоматически переносить на всех пациентов. Исследовалась определенная группа сложных случаев, а использованный алгоритм не является универсальным международным стандартом. Тем не менее результат хорошо показывает: даже при критическом недостатке кости трансназальная имплантация подходит далеко не каждому.
- предслезная кость слишком узкая;
- под полостью носа нет нижней опоры;
- носослезный канал находится на предполагаемой траектории;
- расстояние между зонами фиксации слишком велико;
- платформа импланта будет выходить в неудобное место;
- опору невозможно рационально объединить с другими имплантами;
- протез получится громоздким или трудным для очищения.
Операцию также могут отложить при активном воспалении в полости рта, носа или околоносовых пазухах, а также при заболеваниях, которые мешают безопасному проведению вмешательства и нормальному заживлению.
Как проходит диагностика и планирование
При сложной имплантации нельзя сначала установить импланты в удобных для хирурга местах, а затем пытаться приспособить к ним зубы. Планирование начинается с будущего протеза:
- Определяют положение зубов, высоту прикуса и поддержку губ.
- Проектируют форму протеза.
- Выбирают необходимое количество и расположение опор.
- Рассчитывают безопасные хирургические траектории.
Поэтому план лечения составляют совместно хирург-имплантолог и стоматолог-ортопед.
Хирург-имплантолог отвечает за безопасность установки и качество костной фиксации. Стоматолог-ортопед оценивает положение зубов, распределение нагрузки, толщину конструкции, расположение винтовых каналов и доступ для гигиены.
КТ
На КТ должны быть видны не только альвеолярный гребень и оставшиеся зубы, но и:
- полость носа;
- носослезные каналы;
- нижние носовые раковины;
- гайморовы пазухи;
- скуловые и другие предполагаемые зоны фиксации.
Обычного панорамного снимка для такого планирования недостаточно. В программе врачи сравнивают несколько возможных схем: обычные, наклонные, крыловидные, скуловые, транссинусальные и трансназальные импланты, а также варианты с костной пластикой.
Редкая технология имеет смысл только в том случае, если она делает итоговый план безопаснее или улучшает конструкцию протеза.
Когда подключают ЛОР-врача
Консультация оториноларинголога может понадобиться при постоянной заложенности носа, частых синуситах, полипах, кистах, выраженных изменениях слизистой на КТ или ранее проведенных операциях в области носа и пазух.
Небольшое утолщение слизистой само по себе не всегда является противопоказанием. Важно определить, есть ли активное воспаление, нарушена ли вентиляция пазух и требуется ли лечение до имплантации.
|
Якубов Алексей Исаевич Xирург-имплантолог с 27-летним опытом работы Мнение врачаНа КТ мы ищем не отдельную подходящую точку, а непрерывный безопасный путь от гребня челюсти до верхней костной опоры. Если хирургическая траектория выглядит допустимой, но имплант выйдет в неудобном месте под протезом, это плохой план. Если положение протеза выглядит правильным, но имплант проходит слишком близко к носослезному каналу, это тоже плохой план. Безопасность операции и качество протезирования должны совпасть в одной схеме. |
Как проходит установка трансназальных имплантатов
Операцию проводят под местной анестезией. Хирург-имплантолог получает доступ со стороны полости рта и формирует костное ложе по заранее рассчитанной траектории. Затем устанавливает трансназальные в комбинации с классическими имплантами.
После установки врач проверяет первичную стабильность каждой опоры. Первичная стабильность показывает, насколько прочно имплант механически удерживается в кости сразу после операции. Это еще не окончательное приживление: соединение поверхности импланта с живой костной тканью происходит в последующие месяцы.
На импланты фиксируют переходные элементы — мультиюнит-абатменты. Они позволяют соединить опоры, установленные под разными углами, одной протезной конструкцией.
Цифровое планирование не делает операцию полностью автоматической. Реальная плотность кости может отличаться от предварительной оценки. Если хирург-имплантолог обнаруживает небезопасные условия, он должен изменить заранее составленный план.
Больно ли во время установки трансназальных имплантатов
Во время операции боли быть не должно благодаря анестезии. Пациент может ощущать давление, вибрацию и прикосновения, но не болевые ощущения.
После вмешательства возможны отек, болезненность, синяки, чувство давления, временная заложенность носа и небольшие кровянистые выделения.
Выраженность симптомов зависит от всего объема операции. Одновременное удаление зубов и установка нескольких удаленных опор вызывают более заметную реакцию, чем установка одного стандартного импланта.
После операции пациент получает индивидуальные назначения. Самостоятельно начинать прием антибиотиков, использовать сосудосуживающие капли или интенсивно промывать нос не следует.
Можно ли сразу установить несъемный протез
Иногда несъемный протез фиксируют в день операции или в ближайшие дни. Такой подход называется немедленной нагрузкой. Решение зависит не от одного трансназального импланта, а от всей системы. Врачи оценивают:
- стабильность каждой опоры;
- количество и расположение имплантов;
- плотность кости;
- возможность жестко соединить все элементы;
- прикус;
- силу жевательных мышц;
- наличие бруксизма;
- состояние противоположной челюсти.
Представьте стол с четырьмя ножками. Если три стоят прочно, а четвертая шатается, нагрузка на столешницу будет распределяться неправильно. Так же и с полным протезом. Даже высокая стабильность одной опоры не гарантирует, что всю конструкцию можно безопасно нагружать.
Если необходимых условий нет, протезирование откладывают. Это не обязательно говорит о неудаче операции. Иногда отсроченная нагрузка позволяет имплантам спокойно пройти остеоинтеграцию и улучшает прогноз лечения.
|
|
Давидов Намик Рашбилович Врач стоматолог, хирург-имплантолог c 7-летним опытом работы Мнение врачаНемедленную нагрузку можно запланировать заранее, но окончательно решение принимается только после установки всех имплантов. Корректная формулировка для пациента звучит так: «Несъемный протез планируется сразу, если во время операции вся система получит необходимую стабильность». Безусловно гарантировать зубы в день операции до проверки всех опор неправильно. |
Что говорят результаты исследований трансназальной имплантации?
Трансназальная имплантация — сравнительно молодое направление. Первые публикации появились в 2019 году. Пока основная часть научных данных представлена отдельными клиническими случаями, небольшими сериями и ретроспективными исследованиями.
В одной многоцентровой работе изучили 52 носовых и трансназальных импланта у 31 пациента с выраженной атрофией верхней челюсти. После периода заживления все импланты соответствовали критериям успеха, использованным авторами.
Этот результат выглядит обнадеживающе, но его нельзя превращать в рекламное обещание «100% приживаемости». Выборка была небольшой, а сроки наблюдения не позволяют сделать уверенный вывод о работе имплантов через 10–20 лет.
Корректный вывод на сегодня звучит так: «У тщательно отобранных пациентов трансназальный имплант может создать стабильную переднюю опору и улучшить конструкцию полного протеза. Однако долгосрочная изученность метода пока уступает обычным и скуловым имплантам».
Преимущества, ограничения и риски
При подходящей анатомии трансназальная имплантация может:
- создать переднюю опору при критической атрофии;
- сократить консоль протеза;
- улучшить распределение нагрузки;
- уменьшить необходимость в четырех скуловых имплантах;
- в отдельных случаях позволить обойтись без объемной костной пластики;
- сократить количество хирургических этапов;
- создать условия для немедленной нагрузки.
Однако отсутствие костной пластики не означает, что операция становится простой.
Хирург-имплантолог работает рядом с носослезным каналом, слизистой носа и другими важными структурами. Возможны:
- повреждение или воспаление слизистой;
- носовое кровотечение;
- временная заложенность;
- повреждение или сужение носослезного канала;
- стойкое слезотечение;
- воспаление в области носа или пазух;
- недостаточная первичная стабильность;
- отсутствие остеоинтеграции;
- потеря импланта;
- перегрузка опор;
- ослабление винтов или поломка протеза;
- сложности с гигиеной полости рта.
Надежно выразить вероятность каждого редкого осложнения одним процентом пока невозможно: опубликованных наблюдений недостаточно.
|
|
Гуров Вячеслав Игоревич Челюстно-лицевой хирург, стоматолог-имплантолог, 12 лет опыта Мнение врачаФразу «без наращивания кости» иногда воспринимают как обещание облегченного лечения. На практике это не более простая операция, а другой способ получить опору. Для результата недостаточно правильно установить один длинный имплант. Необходимо рассчитать всю челюсть: боковые опоры, положение будущих зубов, прикус, жесткость протеза и возможность его очищать. Сложность метода определяется не длиной разреза, а последствиями возможной ошибки. |
Трансназальные, скуловые импланты или костная пластика
Универсально лучшего метода не существует.
Трансназальный имплант чаще создает переднюю опору возле зоны резцов. Скуловой закрепляется в скуловой кости и обычно поддерживает боковой отдел протеза. Эти методы нередко дополняют друг друга. Например, скуловые импланты могут обеспечивать фиксацию сзади, а трансназальные — впереди. В некоторых случаях трансназальная опора заменяет один из передних скуловых имплантов, но полностью отказаться от скуловой фиксации удается не всегда.
Скуловая имплантация применяется значительно дольше, поэтому по ней накоплено больше долгосрочных данных. Трансназальная методика пока изучена слабее.
Костная пластика решает проблему иначе. Хирург-имплантолог восстанавливает утраченный объем кости, после чего устанавливает обычные импланты. Лечение может занять больше времени и пройти в несколько этапов, зато опоры размещаются ближе к естественному положению корней зубов.
Хороший план лечения — не тот, в котором использована самая редкая технология. Это план, который безопасен при конкретной анатомии, позволяет изготовить удобный протез и остается обслуживаемым через годы.
Вопросы-ответы
Имплант действительно вводят через ноздрю?
Нет. Хирургический доступ выполняется через десну со стороны полости рта. Через ноздрю имплант не устанавливают.
Термин «трансназальный» указывает не на место введения, а на анатомическое направление. Имплант проходит в переднем отделе верхней челюсти рядом с боковой стенкой носовой полости и получает верхнюю фиксацию в плотной предслезной кости.
Находится ли часть импланта внутри носа?
Точное положение зависит от анатомии пациента и выбранной хирургической техники. Часть поверхности импланта может проходить вдоль внутренней стороны боковой стенки носовой полости и располагаться под слизистой оболочкой.
Это положение рассчитывают заранее. Имплант не должен свободно находиться в мягких тканях, перекрывать носовой ход или случайно выходить в непредусмотренную область. Главная фиксация обеспечивается костной тканью, а не слизистой оболочкой носа.
Может ли трансназальный имплант мешать дышать?
При правильно выбранной траектории имплант не должен заметно сужать носовой ход или нарушать дыхание. Чтобы исключить такой риск, хирург-имплантолог заранее оценивает ширину и форму носовой полости, положение нижней носовой раковины и направление импланта. Если безопасного пространства недостаточно, от метода отказываются.
В первые дни после большой операции возможна временная заложенность из-за отека. Она не означает, что имплант перекрыл носовой ход. Однако нарастающее или сохраняющееся затруднение дыхания требует осмотра.
Будет ли имплант ощущаться в носу?
После заживления пациент обычно не ощущает сам имплант. Он фиксируется в кости и не должен двигаться или постоянно давить на слизистую.
В раннем послеоперационном периоде возможны давление, заложенность, умеренная болезненность и непривычные ощущения. Они должны постепенно уменьшаться.
Если дискомфорт нарастает, появляется повторное кровотечение, стойкое одностороннее слезотечение или заметно ухудшается дыхание, необходимо связаться с врачом.
Можно ли восстановить всю челюсть только трансназальными имплантами?
Обычно нет. Трансназальные импланты чаще выполняют роль одной или двух передних опор. Для полноценного протеза необходимо распределить нагрузку по всей зубной дуге. Поэтому в боковых отделах используют обычные, скуловые, крыловидные или другие импланты.
Конкретное количество опор зависит от анатомии, конструкции протеза, прикуса и ожидаемой жевательной нагрузки
Всегда ли трансназальные импланты позволяют отказаться от скуловых?
Нет. Эти виды имплантов решают разные задачи и часто используются совместно.
Скуловые импланты обычно создают боковые опоры, а трансназальные — передние. В некоторых клинических ситуациях трансназальный имплант действительно может заменить одну из передних скуловых опор и сделать схему более рациональной.
Но при тяжелой атрофии боковых отделов полностью отказаться от фиксации в скуловой кости часто невозможно.
Всегда ли можно избежать костной пластики?
Нет. Возможность зависит от того, где именно сохранилась кость. Если безопасной трансназальной, скуловой или другой удаленной опоры нет, костная пластика может оказаться более прогнозируемым вариантом. В отдельных случаях она позволяет установить обычные импланты в более удобном для протезирования положении.
Отказ от наращивания кости не является самостоятельной целью лечения. Главная задача — создать безопасную и долговечную систему опор.
Можно ли проводить операцию при гайморите или хроническом насморке?
Ответ зависит не только от названия диагноза, но и от текущего состояния носа и околоносовых пазух.
Перенесенный в прошлом гайморит, небольшое утолщение слизистой на КЛКТ и активный воспалительный процесс — разные ситуации. В одном случае операция может быть допустима, в другом сначала потребуется лечение у оториноларинголога.
Особое внимание требуется при постоянной односторонней заложенности, гнойных выделениях, частых обострениях синусита, полипах и перенесенных операциях в области носа или пазух.
Сколько служат трансназальные импланты?
Точного доказательного ответа о сроке службы в десятилетиях пока нет. Метод применяется сравнительно недавно, а количество долгосрочных исследований ограничено.
Ранние результаты у правильно отобранных пациентов выглядят обнадеживающе. Но прогноз зависит не только от самого импланта. Значение имеют его положение, качество костной фиксации, распределение нагрузки, конструкция протеза, прикус, гигиена, курение и общее состояние здоровья.
Даже правильно установленный имплант нуждается в регулярном контроле и профессиональном обслуживании протеза.
