На первый взгляд кажется, что проблема только в недостаточной высоте кости. Но при восстановлении нескольких зубов или всей верхней челюсти хирургу-имплантологу и стоматологу-ортопеду необходимо решить более сложную задачу: где должна находиться последняя опора, чтобы протез выдерживал жевательную нагрузку и не работал как длинный рычаг.

Один из способов перенести эту опору дальше назад — установить птеригоидный имплант. Его применяют не просто «при нехватке кости» и не как универсальную замену синус-лифтингу. Птеригоидная имплантация оправдана тогда, когда она улучшает конструкцию будущего протеза: сокращает его нависающую часть, расширяет расположение опор и помогает равномернее распределить нагрузку.

Что такое птеригоидный имплант и где он фиксируется

Консолью называют часть протеза, которая продолжается дальше последнего импланта и не имеет под собой прямой опоры. Чем она длиннее, тем выраженнее эффект рычага. При жевании нагрузка передаётся не только на крайний имплант, но и на окружающую кость, винты, абатменты и каркас протеза.

Это не означает, что любая консоль опасна. Небольшой участок протеза за последней опорой допустим и часто предусмотрен конструкцией. Проблемы могут возникнуть, когда его длина не соответствует количеству имплантов, их расположению, прикусу и силе жевательных мышц пациента.

Это не одна строго определённая точка. Фактическое направление и количество костных структур, с которыми контактирует имплант, зависят от индивидуальной анатомии пациента. Исследования КТ показывают значительные различия в форме, ширине и наклоне этого костного коридора. Поэтому единого «правильного угла» для всех пациентов не существует.

В обычной имплантации искусственный корень стараются разместить преимущественно на месте утраченного зуба. При птеригоидной имплантации хирург-имплантолог использует более удалённый костный участок, чтобы получить заднюю опору там, где альвеолярной кости под гайморовой пазухой уже недостаточно.

При этом важно не просто попасть в плотную кость. Необходимо одновременно выполнить три условия:

1. провести имплант по безопасной анатомической траектории;
2. получить достаточную первичную стабильность;
3. вывести соединение импланта в положение, удобное для будущего протеза.

Если хотя бы одно из этих условий выполнить нельзя, хирург-имплантолог и стоматолог-ортопед рассматривают другой вариант лечения.

Почему обычный имплант не всегда можно установить в области верхних жевательных зубов

После удаления зубов альвеолярная кость постепенно теряет объём. В боковых отделах верхней челюсти этот процесс особенно заметен из-за близкого расположения гайморовых пазух.

Проблема обычно складывается из нескольких факторов:

• кость уменьшается по высоте и ширине;
• дно гайморовой пазухи располагается близко к альвеолярному гребню;
• оставшаяся кость может быть достаточно высокой, но слишком пористой;
• положение импланта, выбранное только по объёму кости, может оказаться неудобным для протезирования.

При локальном дефиците кости верхней челюсти хирург-имплантолог может провести костную пластику, синус-лифтинг или выбрать короткий либо наклонный имплант. Но при отсутствии большого количества зубов важно оценивать не только отдельный участок кости, а всю систему будущих опор.

Например, в передней части челюсти иногда удаётся установить четыре импланта. Технически на них можно закрепить полный протез. Но если жевательные зубы протеза будут находиться далеко позади последних опор, появится длинная консоль.

Почему расположение последней опоры так важно

Консолью называют часть протеза, которая продолжается дальше последнего импланта и не имеет под собой прямой опоры. Чем она длиннее, тем выраженнее эффект рычага. При жевании нагрузка передаётся не только на крайний имплант, но и на окружающую кость, винты, абатменты и каркас протеза.

Это не означает, что любая консоль опасна. Небольшой участок протеза за последней опорой допустим и часто предусмотрен конструкцией. Проблемы могут возникнуть, когда его длина не соответствует количеству имплантов, их расположению, прикусу и силе жевательных мышц пациента.

Птеригоидный имплант позволяет перенести последнюю точку фиксации дальше назад. За счёт этого стоматолог-ортопед может:

• сократить консоль;
• расширить площадь расположения опор;
• уменьшить нагрузку на крайние передние импланты;
• увереннее восстановить жевательную группу зубов;
• сделать каркас протеза более устойчивым.

Когда рассматривают птеригоидную имплантацию

Показанием является не сам факт атрофии, а сочетание анатомических и ортопедических условий. Метод может быть полезен, если:

• верхние жевательные зубы отсутствуют давно;
• под гайморовой пазухой недостаточно кости для стандартного импланта;
• требуется восстановить протяжённый боковой участок зубного ряда;
• проводится полная имплантация верхней челюсти;
• задняя часть будущего протеза получается слишком длинной и остаётся без прямой опоры;
• синус-лифтинг нежелателен, противопоказан или не решает задачу протезирования;
• обычные наклонные импланты невозможно расположить достаточно далеко назад;
• необходимо дополнить комбинированную систему из обычных и скуловых имплантов.

Птеригоидную опору можно установить с двух сторон или только с одной. Асимметричный план бывает оправдан, если справа и слева сохранился разный объём кости либо протез испытывает неодинаковую нагрузку.

Современные обзоры рассматривают птеригоидные импланты как один из вариантов восстановления атрофированного заднего отдела верхней челюсти без обязательного предварительного увеличения объёма кости. Однако выбор метода должен учитывать не только хирургическую возможность установки, но и будущую ортопедическую конструкцию.

При отсутствии нескольких жевательных зубов

Птеригоидный имплант иногда используют как крайнюю опору протяжённого мостовидного протеза.

В такой ситуации стоматолог-ортопед оценивает:

• длину отсутствующего участка;
• состояние сохранившихся зубов и ранее установленных имплантов;
• количество зубов, которые предстоит восстановить;
• положение противоположных зубов;
• силу и направление жевательной нагрузки;
• возможность очищать пространство под мостом.

При восстановлении одного зуба птеригоидный имплант обычно не является первым вариантом. Метод чаще оправдан при более протяжённых конструкциях, где дальняя опора действительно влияет на биомеханику протеза.

При полном отсутствии верхних зубов

Во время полной имплантации птеригоидные импланты могут использоваться как крайние задние опоры, а обычные импланты — в переднем и среднем отделах челюсти.

Возможны разные схемы:

• обычные импланты в переднем отделе и две птеригоидные опоры сзади;
• установка одного птеригоидного импланта при неравномерной атрофии;
• добавление задних опор к первоначально рассматриваемой схеме All-on-4 (Все на 4);
• сочетание обычных, птеригоидных и скуловых имплантов;
• индивидуальный протокол на пяти, шести и большем количестве опор.

Птеригоидная имплантация не является отдельной версией All-on-6 (Все на 6) и не означает, что каждому пациенту необходимо добавить к четырём обычным имплантам ещё два задних.

Количество опор определяют после цифровой постановки будущих зубов и анализа нагрузки. Каждый имплант должен иметь понятное назначение в общей конструкции.

Когда птеригоидный имплант может не подойти

Даже при выраженном недостатке кости птеригоидная имплантация подходит не каждому пациенту.

От метода могут отказаться, если:

• по КТ не определяется безопасный костный коридор;
• предполагаемый выход импланта неудобен для протеза;
• анатомическая траектория не позволяет получить надёжную фиксацию;
• пациент не может достаточно широко открыть рот;
• доступ инструментов к заднему отделу сильно ограничен;
• присутствует неустранённое воспаление в полости рта;
• выявлены изменения со стороны гайморовой пазухи, требующие предварительного лечения или консультации оториноларинголога;
• общее состояние здоровья временно не позволяет провести хирургическое лечение;
• пациент не сможет поддерживать необходимую гигиену протеза.

Бруксизм, курение или сахарный диабет не всегда являются абсолютным запретом. Однако они увеличивают требования к планированию, контролю нагрузки и последующему наблюдению.

При бруксизме стоматолог-ортопед должен особенно внимательно рассчитать прикус и длину жевательной части протеза. После лечения пациенту может потребоваться защитная капа.

При диабете важно оценить степень компенсации заболевания. Курящему пациенту необходимо объяснить повышенный риск воспалительных осложнений и ухудшения состояния тканей вокруг имплантов.

Лечение планируют от будущих зубов

В сложной имплантации нельзя сначала установить импланты туда, где на КТ нашлась кость, а затем пытаться приспособить к ним протез.

Правильная последовательность обратная. Сначала стоматолог-ортопед определяет:

• положение будущих зубов;
• длину и форму зубного ряда;
• высоту прикуса;
• жевательные контакты;
• объём десневой части протеза;
• предполагаемую толщину каркаса;
• расположение винтовых каналов;
• пространство для ежедневного очищения.

Затем хирург-имплантолог оценивает, можно ли установить импланты в положениях, необходимых для этого протеза.

Такое планирование называют ортопедически ориентированным. Особенно важно оно при птеригоидных и скуловых имплантах, поскольку небольшое изменение угла длинного импланта заметно меняет положение его выхода в полости рта.

За что отвечает хирург-имплантолог:

• анализирует КТ;
• выбирает безопасную траекторию;
• оценивает объём и качество доступной кости;
• определяет возможную длину и положение импланта;
• оценивает риски со стороны гайморовой пазухи и сосудистых структур;
• планирует хирургический доступ;
• во время операции контролирует первичную стабильность.

За что отвечает стоматолог-ортопед:

• моделирует положение будущих зубов;
• рассчитывает длину протеза и консоли;
• определяет расположение винтовых каналов;
• подбирает ортопедические компоненты;
• рассчитывает жевательные контакты;
• проектирует пространство для гигиены;
• определяет, можно ли сразу зафиксировать временный несъёмный протез.

Какая диагностика необходима

Основное исследование — КТ верхней челюсти. Хирург-имплантолог оценивает на томографии:

• строение бугра верхней челюсти;
• форму птеригомаксиллярной области;
• положение задней стенки гайморовой пазухи;
• ширину и высоту доступного костного коридора;
• возможную длину импланта;
• предполагаемое направление установки;
• различия между правой и левой сторонами;
• расположение значимых анатомических структур.

КТ изучают в нескольких плоскостях. Ориентироваться только на один срез или панорамную реконструкцию недостаточно.

Для планирования протеза также могут потребоваться:

• внутриротовое сканирование;
• фотографии лица и зубных рядов;
• регистрация прикуса;
• цифровая постановка будущих зубов;
• совмещение модели челюсти с данными КТ.

В отдельных случаях применяют хирургический шаблон или динамическую навигацию. Но навигационная система не заменяет знание анатомии и не отменяет клинический контроль во время операции.

Как проходит имплантация обеих челюстей

Операцию обычно проводят под местной анестезией. При большом объёме вмешательства, выраженном волнении пациента или одновременной полной имплантации может использоваться медикаментозная седация — после обследования и при отсутствии противопоказаний.

Основные этапы лечения:

Рабочая зона расположена глубоко, обзор ограничен, а направление инструмента сложнее контролировать, чем при стандартной имплантации. Поэтому операция требует от хирурга-имплантолога практического опыта именно в птеригоидной области.

Почему имплант стоит под углом, а зубы — ровно

Положение импланта не определяет наклон искусственного зуба. На имплант устанавливают специальный угловой ортопедический компонент — например, мультиюнит-абатмент. Он компенсирует наклон опоры и позволяет стоматологу-ортопеду правильно расположить зубы в протезе.

Однако компенсационные возможности абатмента не безграничны. Если имплант установлен в неудобном положении, могут возникнуть проблемы:

• винтовой канал выходит на жевательную поверхность в нежелательной зоне;
• вокруг канала остаётся мало материала;
• каркас протеза приходится делать слишком тонким или объёмным;
• усложняется очищение;
• нарушается положение зуба;
• повышается риск скола или поломки отдельных элементов конструкции.

Именно поэтому фраза «наклон потом можно исправить абатментом» не должна заменять точное планирование.

Птеригоидные импланты при восстановлении всей верхней челюсти

При полной адентии птеригоидные импланты редко рассматривают изолированно. Они становятся частью общего плана реабилитации.

В переднем отделе могут использоваться обычные вертикальные импланты. В среднем отделе — обычные или наклонные. В заднем — птеригоидные либо скуловые опоры.

Выбор зависит от того:

• где сохранилась кость;
• насколько выражена атрофия;
• можно ли получить достаточную стабильность;
• какой длины должен быть зубной ряд;
• сколько места требуется для каркаса протеза;
• как пациент будет очищать конструкцию;
• можно ли равномерно распределить нагрузку.

При умеренной атрофии иногда достаточно обычных наклонных имплантов. При необходимости перенести опору дальше назад добавляют птеригоидные. При критическом дефиците костной ткани могут потребоваться скуловые импланты Zygoma либо сочетание нескольких типов опор.

Птеригоидный имплант или синус-лифтинг

Во время синус-лифтинга хирург-имплантолог приподнимает слизистую оболочку дна гайморовой пазухи и создаёт под ней дополнительный объём для костного материала. Это позволяет в дальнейшем или одновременно установить стандартный имплант в области отсутствующего зуба.

При птеригоидной имплантации кость под пазухой не наращивают. Хирург-имплантолог использует другую, более удалённую зону фиксации.

Синус-лифтинг чаще оказывается рациональным, когда:

• отсутствует один или несколько боковых зубов;
• импланты желательно установить близко к месту утраченных зубов;
• состояние гайморовой пазухи позволяет провести операцию;
• пациент готов к дополнительному хирургическому этапу.

Птеригоидная опора чаще рассматривается, когда:

• восстанавливается большой участок зубного ряда;
• проводится полная имплантация;
• необходимо уменьшить консоль;
• костная пластика усложнит лечение, но не улучшит расположение крайней опоры;
• анатомия позволяет безопасно использовать птеригомаксиллярную область.

Иногда оба метода можно применить у одного пациента в разных участках челюсти

Возможные риски и ограничения

Как проходит восстановление

Как долго служат птеригоидные импланты

По результатам систематического обзора, включившего 3053 птеригоидных импланта, расчётная десятилетняя выживаемость составила около 92,5%. Значительная часть неудач приходилась на первый год после установки.

Это не означает, что каждому пациенту можно гарантировать десять лет службы, и не означает, что через десять лет имплант обязательно придётся менять.

Выживаемость показывает, какая доля имплантов оставалась на месте и продолжала выполнять свою функцию в исследуемый период. Она не учитывает одинаковым образом все возможные ортопедические проблемы: сколы, ослабление винтов, коррекцию прикуса или замену протеза.

Вопросы-ответы

Птеригоидный и скуловой имплант — это одно и то же?

Нет. Птеригоидный имплант фиксируют в задней птеригомаксиллярной области, а скуловой — в скуловой кости. Скуловые импланты обычно применяют при более выраженном и распространённом дефиците кости.

Проходит ли птеригоидный имплант через гайморову пазуху?

Траектория зависит от индивидуальной анатомии. Имплант направляют к костным структурам, расположенным позади верхней челюсти, а не устанавливают «в пазуху». В отдельных вариантах траектория может проходить рядом с её задней стенкой или частично затрагивать синус. Поэтому положение рассчитывают по КТ для каждой стороны отдельно.

Можно ли установить только один птеригоидный имплант?

Да. Если дополнительная задняя опора требуется только справа или слева, можно установить один имплант и объединить его протезом с остальными опорами.

Можно ли отказаться от синус-лифтинга?

Иногда птеригоидная опора позволяет не наращивать кость под гайморовой пазухой. Но она не является универсальной заменой синус-лифтингу. Выбор зависит от количества отсутствующих зубов, анатомии и конструкции протеза.

Можно ли поставить протез сразу?

Иногда можно. Для немедленной нагрузки импланты должны иметь достаточную стабильность, правильно распределяться по челюсти и быть жёстко объединены протезом. Предварительное решение принимают во время планирования, окончательное — после операции.

Можно ли установить птеригоидный имплант после неудачного синус-лифтинга?

В некоторых случаях — да. Сначала хирург-имплантолог должен определить причину неудачи, исключить активное воспаление и оценить птеригомаксиллярную область по новой КТ.

Кто должен проводить операцию?

Операцию проводит хирург-имплантолог или челюстно-лицевой хирург, имеющий практический опыт установки птеригоидных имплантов. Планирование выполняют совместно со стоматологом-ортопедом.